EQUOTERAPIA

 

          A Equoterapia é um método de tratamento que visa à reabilitação física e mental de pessoas portadoras de necessidades especiais, dificuldades ou deficiências físicas, mentais e/ou psicológica, que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar. O cavalo, neste método, entra como um agente facilitador, proporcionando aos praticantes ganhos físicos e psicológicos, exigindo um trabalho muscular intenso e contribuição para adequação do tônus, melhora da coordenação e do equilíbrio (KUCEK e FERRARI, 2004).

          As pessoas que utilizam a equoterapia como tratamento são denominadas como praticantes, que segundo Rocha e Lopes (2003) são, “pessoas portadoras de deficiências físicas e/ou com necessidades especiais, onde há disfunção mental, sensitiva ou motora. Estas características se apresentam fisicamente com deformidades no movimento e na postura, podendo afetar também seu funcionamento visceral. Nesta atividade, o sujeito é participante de sua reabilitação na medida que interage com o cavalo”.

          Segundo Santos (2005), “Hipocrates Loo aconselhava a equitação para tratamento de insônia, e também Asclepíades, da Prússia (124-40 a.C.), recomendou o uso do cavalo a pacientes epiléticos e paralíticos”.

          A equoterapia foi iniciada na década de 70 por uma fisioterapeuta austríaca que procurava uma técnica diferente para aplicar em seus pacientes. Como tinha contato com cavalos, levou uma criança hipertônica para montar em um animal. A criança conseguiu relaxar e apresentou um certo domínio sobre a tensão muscular. A partir desta experiência, estudos passaram a ser desenvolvidos e, com base apresentada pelos pacientes submetidos ao tratamento, a nova técnica se difundiu, transformando-se em uma terapia alternativa (SÁ e MELLO, 1992).

          O cavalo oferece uma boa contribuição terapêutica para pessoas com problemas neurológicos como hemiplegia, diplegia, tetraplegia, ataxia, entre outras. Sendo assim, a base da equoterapia está na movimentação do animal, pois aciona os mesmos músculos que o ser humano. Deste modo, a pessoa que estiver montada sofre estímulos em todos os músculos que normalmente usaria para andar, e ao mesmo tempo, se esforça para manter o equilíbrio (SÁ e MELLO, 1992).

          O animal oferece uma diversidade de movimentos enquanto se está sobre seu dorso, por possuir três andaduras: passo, trote e galope. O trote e o galope são andaduras saltadas, onde o cavalo exerce um maior esforço e movimentos mais rápidos e bruscos, exigindo do cavaleiro mais força para se segurar e um maior desenvolvimento ginástico. Por isso, essa andadura só pode ser usada com praticantes em estágios mais avançados. O passo é uma andadura rolada ou marchada, sendo ritmada, cadenciada e simétrica, que transmite ao cavaleiro uma série de movimentos seqüenciados e simultâneos, que tem como resultante o movimento tridimensional ( no plano vertical: para cima e para baixo e no plano horizontal: para esquerda , para direita, para frente e para trás). Este movimento é completado com uma pequena torção do quadril do cavaleiro, que é provocada pelas inflexões laterais do dorso do animal (SANTOS, 2005).

          De acordo com a patologia, o equipamento deve ser adaptado, sendo estes: sela especial com alça para apoio, coxim para ajustar a sela e a pelve do praticante para melhor posicioná-lo, usar-se manta fina ou grossa. O praticante pode estar montado em selas ou mantas estando em decúbito ventral ou dorsal. Deve-se considerar todas essas variantes ao se percorrer os diversos tipos de terreno que podem ser utilizados pela equoterapia - áreas planas, trajetos sinuosos, por terrenos acidentados, percorrer aclives e declives moderados e acentuados (ROCHA e LOPES, 2003).

          O fato dos pacientes montarem em pêlo também tem um motivo lógico: a ausência da sela facilita a transmissão das ondas tridimensionais provocadas pelos movimentos do animal (SÁ e MELLO, 1992).

          A equoterapia não permite colocar em evidência uma raça especial de cavalo. O cavalo-tipo deverá ter as três andaduras regulares, ter altura mediana (cerca de 1,50 m a altura do garrote), possuir um antemão com espáduas largas e bem musculadas, a fim de que a menor contração seja percebida pelo cavaleiro, o segmento do dorso-lombar não deve apresentar um garrote muito saliente; o flanco deverá ter uma circunferência discreta, a fim de evitar uma grande abertura dos membros inferiores do cavaleiro; o post-mão deverá ser largo, musculado e confortável, proporcionando a manutenção da correta postura do cavaleiro (OLIVEIRA, 2003).

          O cavalo gera movimentos e os transmite ao cavaleiro, desencadeando seu mecanismo de resposta. Apesar dos movimentos se processarem de maneira rápida, eles não chegam a ser tão rápidos ao ponto de impedir seu entendimento pelo cérebro humano. E sua repetição, simetria, ritmo e cadência fazem com que suas repostas surjam muito rapidamente, sendo esta a grande vantagem da utilização do cavalo (SANTOS, 2005).

Indicações e Contra – indicações

          Segundo Rocha e Lopes (2003), a equoterapia tem como contra indicações hérnia de disco, epífise do crescimento, todas as afecções de fase aguda, escoliose superior a trinta graus, quadros inflamatórios e infecciosos, luxação e sub-luxação de quadril, osteoporose, espinha bífida, obesidade (risco maior quando associada à hipotonia), alergia ao pêlo do cavalo, medo excessivo, problemas comportamentais do praticante que coloca em risco sua própria segurança ou a da equipe. Porém, desde que a coluna vertebral seja pouco exigida nas atividades contra a ação da gravidade, alguns destes casos podem ser atendidos.

          Não havendo contra indicação, o aluno inicia o trabalho da seguinte forma: adaptação ao ambiente, aproximação do cavalo através de figuras e vídeos ilustrativos, contato direto com o cavalo, aceitação de montar e montando propriamente dito (LARGO,1995).

Intervenções da equoterapia na fisioterapia

          De acordo com sua patologia, precauções e quadro clínico a equoterapia pode intervir devido ao uso de vários materiais que são benéficos ao tratamento fisioterápico, utilizando assim, de uma avaliação ergonômica, para obter melhores formas de segurança no seu atendimento, onde serão alcançados seus objetivos (SANTOS, 2005).

          Para os déficits de equilíbrio, segundo Medeiros e Dias (2003), “a equoterapia proporciona uma melhora de equilíbrio no paciente pela estimulação constante do movimento tridimensional do cavalo que é realizado sobre o sistema vestibular, cerebelar e reticular do paciente”.

          A partir de uma melhora do déficit de equilíbrio o praticante pode adquirir o controle cervical e evoluir para o controle de tronco (SANTOS, 2005).

          As alterações posturais podem ocorrer devido aos maus hábitos ou até mesmo por doença do sistema nervoso que modificam as funções musculares. No tratamento dessas alterações o objetivo é obter o ortostatismo de tronco para se ter uma estimulação correta do equilíbrio, uma correção postural, e um melhor funcionamento visceral (SANTOS, 2005).

          O relaxamento é indicado para o início dos trabalhos de correção postural a partir da conscientização simultânea do balanceio dos braços soltos, dos ombros e da própria respiração, de acordo com os passos do cavalo em andadura calma. O relaxamento deve ser buscado em grandes partes na equoterapia com segurança e conforto para que o paciente atinja a resposta esperada. (ROCHA E LOPES, 2003).

          A espasticidade apresenta reflexos exacerbados e seus membros permanecem em flexão ou extensão, podendo associar-se a uma adução com rotação interna do segmento tendendo a permanecer fechado em torno do tronco, e seus movimentos são duros e sem plasticidade. No tratamento devem-se evitar movimentos bruscos e de resistência sendo importante que se incentive a execução de movimentos seletivos com o máximo de simetria tanto de um lado quanto do outro, o cavalo deve ter superfície em sua andadura calma que iniba seus movimentos associados com manipulações em rotação (SANTOS, 2005).

          Na hemiparesia ocorre uma paralisia de um segmento ou de um lado do corpo, tendo diminuição de seus movimentos, podendo assim estes segmentos estar flácidos ou espásticos em flexão ou extensão. Devido à tendência que este praticante tem de utilizar somente o lado sadio, ocorre a diminuição das sensações e consciência do lado alterado. Deve-se orientar o praticante trabalhar o segmento lesado a partir de repetições de manobras passivas e ativas que lhe sejam possíveis de realizar (ROCHA E LOPES, 2003).

          Para o tratamento da coréia, ataxia e atetose, o praticante deve receber estabilização do ponto chave da cintura pélvica e montar em cavalo que ofereça uma superfície estável ou instável conforme estiver o estado do seu tônus muscular (ROCHA E LOPES,2003).

          No tratamento equoterápico pode-se usar os estribos para realizar a transferência de peso e também para sensibilizar os membros inferiores e noção simétrica, para membros superiores podem ser realizadas manobras em diagonal, onde essas são feitas com cavalo parado ou ao passo (SANTOS, 2005).

Autoras: Paula Brosco Ventrella e Karoline Nelli Prudenciatti

FONTE: http://www.concursoefisioterapia.com/

Doença de Pompe

Também chamada Glicogenose do tipo II, Deficiência de Alfa-Glicosidase Ácida, Deficiência de Maltase Ácida e Doença de Depósito de Glicogênio Tipo II.

Introdução

       A doença de Pompe é uma doença de depósito lisossômico (DDL) causada pela atividade insuficiente da alfa-glicosidase-ácida. Esta enzima lisossômica é responsável pela degradação do glicogênio intra-lisossômico, que representa apenas uma pequena porcentagem (1-3%) do glicogênio celular total. A deficiência enzimática resulta no acúmulo do glicogênio nos lisossomos dentro dos vários tipos de células e tecidos. Eventualmente, isto leva a disfunções ou danos celulares, particularmente nos tecidos musculares cardíaco, respiratório e esquelético. A apresentação clínica da doença de Pompe é altamente variável; na faixa mais grave do espectro da doença, a morte ocorre dentro do primeiro ano de vida devido à insuficiência cardiorrespiratória em 80% dos bebês (que tipicamente apresentam envolvimento do músculo cardíaco, e também do esquelético). Nos pacientes com início tardio, a fraqueza muscular esquelética e respiratória é progressiva e implacável, levando à dependência de cadeira de rodas e/ou de respirador e, em última instância, à morte entre o início da infância e o meio da vida adulta.

       A doença de Pompe também é conhecida como doença de depósito de glicogênio do tipo II, glicogenose do tipo II e deficiência de maltase ácida e é a forma mais grave das 12 doenças de depósito de glicogênio.

       A doença de Pompe consiste em um distúrbio autossômico-recessivo de penetração variável. As estimativas atuais colocam a incidência geral da doença em 1 a cada 40.000 nascimentos vivos. A prevalência mundial encontra-se entre 5.000 e 10.000 casos, por extrapolação.

       Historicamente, os pacientes têm sido classificados em vários subtipos diferentes: início clássico infantil, início não-clássico infantil, início infanto-juvenil e início adulto da doença de Pompe. Esta classificação baseia-se na idade do surgimento dos sintomas, na extensão do envolvimento dos órgãos e na taxa de progressão para a morte, mas é arbitrária à medida em que o espectro da doença na verdade representa um contínuo com superposições entre os subtipos. Portanto, a doença pode ser mais bem caracterizada com base na idade do surgimento dos primeiros sintomas (antes ou depois dos 12 meses de vida) e pela presença ou ausência de cardiomiopatia. Isto resulta em duas classificações principais da doença, a saber: infantil ou tardia, respectivamente. Estima-se que aproximadamente um terço dos pacientes com a doença de Pompe apresentem a forma infantil, que é rapidamente fatal, enquanto a maior parte dos pacientes apresenta a forma tardia, cujo progresso é mais lento.

Possíveis sinais e sintomas da forma infantil da Doença de Pompe

Sistema de Órgãos	Sinais / Sintomas
Músculo-esquelético	Fraqueza muscular progressiva Hipotonia profunda Flacidez (“bebê de pano”) Falta de firmeza no pescoço (“não segura a cabeça”) Insuficiência para alcançar os marcos do desenvolvimento motor Macroglossia Arreflexia
Pulmões	Fraqueza respiratória progressiva, insuficiência respiratória Infecções respiratórias freqüentes Morte devido à insuficiência cardiorrespiratória.
Coração	Cardiomegalia (massiva) Hipertrofia do ventrículo esquerdo
Visceral/ Gastrointestinal	Dificuldade de engolir, mamar e/ou alimentar-se Falhas no desenvolvimento Hepatomegalia

Possíveis sinais e sintomas da forma tardia da Doença de Pompe

Sistema de Órgãos	Sinais / Sintomas
Músculo-esquelético	Fraqueza muscular progressiva Marcha instável, na ponta dos pés Dores na parte inferior das costas Reflexos profundos do tendão reduzidos Dificuldades para subir escadas Escápula alada Sinal de Gower (distrofia como resultado de fraqueza muscular extrema) Atraso no desenvolvimento motor (crianças) Lordose, escoliose
Pulmões	Insuficiência respiratória Ortopnéia Apnéia do sono Dispnéia por esforço, intolerância ao exercício Infecções respiratórias
Visceral/ Gastrointestinal	Dificuldades na alimentação Dificuldade para mastigar e engolir Hepatomegalia
Miscelânea	Dores de cabeça matinais Sonolência diurna

Diagnóstico e Análise da mutação

       A doença de Pompe é causada por mutações no gene da alfa-glicosidase ácida identificadas no braço longo do cromossomo 17 (17q). Mais de 120 mutações nestes gene que dão origem à Doença de Pompe foram identificados até o presente momento. O tipo de mutação geralmente se mostra como uma boa forma de prever o fenótipo clínico. Por exemplo, pelo menos metade de todos os pacientes caucasianos com a forma tardia da doença compartilham a mesma mutação. Contudo, há vários exemplos de discordância genótipo-fenótipo na literatura médica.

Tratamento Medicamentoso

       Até poucos anos, o tratamento limitava-se a medidas suportivas, que não alteravam a história natural da doença. Atualmente, o tratamento da doença de Pompe é feito através de terapia de reposição enzimática (TRE) com a alfa-glicosidase recombinante humana (GAArh, Myozyme^®, Genzyme Co., Cambridge, EUA), já aprovada pela agência regulatória européia (European Medicines Agency) e estadunidense (Food and Drug Administration)

Tratamento Fisioterapêutico

       A fisioterapia motora é tratamento adjuvante importante, pois pode corrigir a postura estática e dinâmica do tronco e dos membros, prevenindo complicações, como deformações e fraturas patológicas.

Fonte:

- http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0021-75572008000300014&script=sci_arttext

- http://www.genzyme.com.br/thera/pompe/br_p_tp_thera-pompe.asp

INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM DVE NA FASE HOSPITALAR - ESTUDO DE CASO

Gleidy Puper Ortiz*, Rafael Amin*, Vinícius Silva de Carvalho* e Miriam Bernardi Petrucci**

Módulo em Fisioterapia Neurofuncional III – Universidade Luterana do Brasil - ULBRA– Cachoeira do Sul, RS.*Acadêmicos do Curso de Fisioterapia-ULBRA-Cachoeira do Sul **Docente do Curso de Fisioterapia ULBRA-Cachoeira do Sul

          Resumo: O objetivo do estudo foi avaliar a efetividade da intervenção fisioterapêutica em paciente após Doença Vascular Encefálica (DVE) durante a fase hospitalar. O estudo realizou-se no Hospital de Caridade e Beneficência de Cachoeira do Sul, RS, contando com apenas um atendimento composto de avaliação fisioterapêutica. Após a mesma adotou-se como condutas: exercícios ativos resistido, treino de marcha, treino de AVD’s e alongamentos, com o objetivo de fortalecer musculatura, deambular normalmente, melhorar coordenação motora, manter ADM e a realização de suas AVD’s. Não foi possível observar ganhos por tratar-se de apenas uma intervenção, mas pode-se observar grande aceitação do paciente para com o que lhe foi proposto. Outro ponto observado foi o fato das atividades realizadas não alterarem os sinais vitais do paciente. Este trabalho corroborou de forma positiva, pois ressalta a importância do tratamento fisioterapêutico na fase hospitalar do DVE, amenizando seus efeitos deletérios.

Palavras Chave: Intervenção, AVC, Fisioterapia.

INTRODUÇÃO

          A doença vascular encefálica (DVE) tem sido considerada problema mundial de saúde. É um dos maiores problemas de saúde pública nos úl­timos anos, sendo considerada uma das doenças mais incapacitantes. Dentre as incapacidades, podemos citar os prejuízos das funções motoras, limitação das atividades de vida diária, possível presença de déficits cognitivos e de linguagem, depressão e restrições para o convívio social, po­dendo assim, influenciar na qualidade de vida. [1][5]

          É definido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como “um sinal clínico de rápido desenvolvimento de perturbação focal da função cerebral, de suposta origem vascular e com mais de 24 horas de duração”. Acomete o sistema nervoso e é a principal causa de mortalidade e incapacidade na América do Sul, uma vez que diminui tanto a expectativa quanto o modo de vida dos indivíduos. Pode ser devido a uma obstrução de uma artéria, caracterizando o DVE isquêmico ou por ruptura de um vaso, o DVE hemorrágico. [6][9]

          O termo DVE significa o comprometimento súbito de função cerebral causado por inúmeras alterações histopatológicas que envolvem um ou vários vasos sanguíneos intracranianos. Os sinais e sintomas específicos do DVE estão diretamente relacionados com o local e a extensão da lesão. O DVE pode manifestar-se por déficit efêmero ou por seqüelas graves. Após DVE, alguns pacientes continuam lúcidos, enquanto outros podem apresentar confusão mental, delírio, amnésia, sonolência ou estado de coma. [2][12]

          Os déficits motores decorrentes do DVE caracterizam-se por hemiplegia ou hemiparesia, tipicamente no lado do corpo oposto ao local da lesão. Sendo que hemiplegia é definida como “paralisia dos músculos de uma metade do corpo contralateral ao lado do cérebro onde o DVE ocorreu”. Estes termos costumam ser usados genericamente para designar uma ampla variedade de problemas decorrentes da doença[7][9].

mo “paralisia dos músculos de uma metade do corpo contralateral ao lado do cérebro onde o DVE ocorreu”. Estes termos costumam ser usados genericamente para designar uma ampla variedade de problemas decorrentes da doença[7][9].

          A deficiência dos movimentos pode levar a limitações funcionais e incapacidades, estas se manifestam como uma perda de mobilidade no tronco e nas extremidades, padrões atípicos de movimento, estratégias compensatórias e ações involuntárias do hemicorpo afetado levando a perda da independência na vida diária[8].

          Aproximadamente 80% dos pacientes vítimas de DVE sobrevivem à fase aguda, embora a maioria dos pacientes recupere sua habilidade de caminhar, ainda 30 a 66% dos sobreviventes não são capazes de usar o braço afetado. [3]

          Embora os esforços preventivos tenham provocado significativo declínio em sua incidência nos últimos anos, o DVE é a terceira causa de morte. Há cerca de dois milhões de pessoas que sobreviveram ao DVE, as quais permanecem com alguma capacidade; destas, 40% necessitam de assistência nas atividades diárias. [2]

          Os fatores de risco individuais para o DVE são conhecidos já há algum tempo. Recomenda-se, então, a prevenção primária, com vista à modificação de alguns desses fatores, como hipertensão, colesterol sérico, tabagismo, obesidade, redução da tolerância à glicose, uso de contraceptivos orais em pessoas de risco e dieta rica em gordura saturada. [2]

          Estudos têm demonstrado que a DVE é a segunda causa de morte no mundo, com cerca de 4,5 milhões de vítimas anuais e a terceira causa mais comum de morte nos países desenvolvidos, superado apenas pelas doenças cardíacas e pelo câncer. [1]

          As atividades de vida diárias como alimentação, higiene e vestuário também serão prejudicadas, pela ausência ou diminuição da força e alteração do tônus muscular, além da presença de sinergismo patológico que dificultarão o movimento adequado do membro superior para a realização das mesmas. [4]

          Os pacientes perdem algumas funções, e as recuperam (em parte ou quase totalmente) devido a dois componentes: o intrínseco, por recuperação neurológica anatômica e fisiológica, pela redução de edema cerebral, desenvolvimento de novas vias e plasticidade neuronal; e o adaptativo, que ocorre através do aprendizado de novas maneiras para executar as funções. Sendo assim, a fisioterapia torna-se indispensável para a reorganização cortical e consequentemente o reaprendizado motor. [4]

          Algumas teorias acreditam que o tratamento precoce pode ser benéfico; de modo que previne alterações musculo-esqueléticas secundárias, como atrofia e dor, além de evitar o aprendizado de estratégias de movimentos anormais ou a inutilização do membro. [4]

          Desta forma, o objetivo do estudo foi avaliar a efetividade da intervenção fisioterapêutica em um paciente após DVE, ainda na fase hospitalar.

RELATO DE CASO

          G.G.N, gênero masculino, 83 anos, viúvo, internado no Hospital de Caridade e Beneficência (HCB) da cidade de Cachoeira do Sul-RS. Com diagnóstico de DVE (isquêmico e hemorrágico) com hemiparesia á direita.

          Durante anamnese o paciente relatou que tem sete filhos, tabagismo (um maço por dia, chegou a fumar dois maços por dia), agricultor, nega etilismo e relata ainda ser hipertenso e refere que tem alterações na prostata. Na avaliação fisioterapêutica, verificando os sinais vitais, constatou-se pressão arterial (PA) 140x90 mmHg; freqüência cardíaca (FC) 104 bpm; freqüência respiratória (FR) 32 irpm; e testes específicos como o de força muscular, tônus muscular, ADM, equilíbrio, AVD’s e coordenação. Sendo constatado espasticidade á direita, hipotrofia, diminuição de força do lado afetado e ataxia

          Após a avaliação inicial, foi realizada a intervenção fisioterapêutica, optando-se pelas condutas como exercícios ativos resistido, treino de marcha, treino de AVD’s e alongamentos passivos mantidos, com o objetivo de fortalecer musculatura, deambular normalmente, melhorar coordenação motora, manter ADM e a realização de suas AVD’s.

          A intervenção foi realizada no leito 153 A do HCB, no dia 21 de maio de 2010, não sendo possível continuar o tratamento devido o paciente ter obtido alta.

RESULTADOS

          O paciente deambulou com dificuldade precisando de auxílio e sentindo dor no hemicorpo acometido ao alongar.

          Não foi possível observar ganhos por tratar-se de apenas uma intervenção.

          Por outro lado, pode-se observar grande aceitação do paciente para com o que lhe foi proposto. Outro ponto observado foi o fato das atividades realizadas não alterarem os sinais vitais do paciente.

          Este trabalho corroborou de forma positiva, pois ressalta a importância do tratamento fisioterapêutico na fase hospitalar do DVE, amenizando seus efeitos deletérios.

DISCUSSÃO

          O Acidente Vascular Encefálico tem sido apontado como sendo predominante no gênero masculino, com média de idade entre 60 a 74 anos. Tais dados concordam parcialmente com este estudo, uma vez que o gênero foi o masculino, porém o indivíduo acometido por DVE é da faixa etária de 83 anos. [10]

          Porém o indivíduo enquadra-se em um dos principais fatores de risco para DVE, que é a idade acima de 64 anos. [13]

          Quanto ao perfil do paciente em relação à etiologia enquadra-se no que prevê a literatura que em estudo demonstrou maior prevalência de DVE isquêmico (85,5%) em relação ao hemorrágico. Lembrando que o paciente apresentou os dois quadros de DVE. O estado civil prevalente em outros estudos que analisaram o perfil dos pacientes pós-DVE foi o casado, diferentemente deste estudo. [10][11]

          A fisioterapia melhora o desempenho dos pacientes em atividades de vida diária, permitindo ao paciente que este possa ser independente; além disso, os estímulos devem buscar otimizar a reorganização cerebral, a partir de treino de tarefas básicas e atividades instrumentais das tarefas de vida diária, com estímulos terapêuticos e do ambiente sócio-familiar. [10]

          Em um estudo de análise de prontuários, Motta et al.[12], verificou que pacientes com DVE que recebem atendimento fisioterapêutico permanecem em média 8,7 dias hospitalizados enquanto que os pacientes que não recebem atendimento fisioterapêutico permanecem em média 16 dias, sugerindo um retardo na alta hospitalar por falta de intervenção fisioterapêutica. [12]

           A cinesioterapia é o uso do movimento ou exercício como forma de tratamento, a fim de reabi­litar ou reequilibrar as forças mecânicas atuantes no organismo como um todo, proporcionando melhora na qualidade do movimento e melhora na qualida­de de vida. Para isso, a cinesioterapia é de funda­mental importância para a fisioterapia, visto que o movimento só se cura com o movimento. [14]

          O alongamento muscular é um recurso utilizado tanto em programas de reabilitação como em ativi­dades esportivas, sendo útil na prevenção de lesões e no aumento da flexibilidade. As fibras muscu­lares são incapazes de alongar-se por si só, sendo necessária uma força externa aplicada ao músculo. Diversos são os métodos e técnicas descritos com o objetivo de promover o alongamento muscular, sendo o estático o mais utilizado para se obter aumento da flexibilidade e relaxamento e utiliza exercícios que podem ser realizados de forma isolada ou de maneira global, envolvendo diversos segmentos simultaneamente. Durante o alongamento estático, a tensão criada nos grupos musculares é de baixa intensidade, permitindo conforto ao paciente e eficácia ao tratamento. [15][16]

          As principais técnicas de alongamento variam em alongamento passivo ou estático, balístico e modalidades que utilizam facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP). Amparando desta forma as condutas adotadas neste estudo [16]

CONSIDERAÇÕES FINAIS

          Este trabalho corroborou de forma positiva, pois ressalta a importância do tratamento fisioterapêutico na fase hospitalar do DVE, amenizando seus efeitos deletérios. Estando de acordo com a literatura existente que comprova a eficácia da fisioterapia na reabilitação de pacientes portadores de DVE e na diminuição do tempo de internação hospitalar, prevenindo e resguardando o paciente com DVE das complicações da imobilidade imposta pelo leito, como a debilidade de movimentos e úlceras de pressão.

REFERÊNCIAS

[1] Oliveira H A, Moreira A J P, Oliveira A M P. Ritmo Circadiano e Doença Vascular Encefálica. Arquivo de Neuropsiquiatria. 2004; 62 (2-A): 292-296.

[2] Lima V, Caetano J A, Soares E, Santos Z M S A. Fatores de Riscos Associados a Hipertensão arterial Sistêmica em Vitimas de Acidente Vascular Cerebral. Revista Brasileira em Promoção da Saúde. 2006; 19 (3): 149-154.

[3] Meneghetti C H Z, Silva J A, Guedes C A V. Terapia de restrição e indução ao movimento no paciente com AVC: relato de caso. Revista de Neurociência. 2010; 18(1): 18-23.

[4] Valente S C F, Paula E B, Abranches M, Costa V, Borges H, Chamlian T R, Masiero D. Resultados da fisioterapia hospitalar na função do membro superior comprometido após acidente vascular encefálico. Revista Neurociência. 2006; 14(3): 122-126.

[5] Oliveira M R, Orsini M. Escala de Avaliação da qualidade de vida em pacientes brasileiros após acidente vascular encefálico. Revista Neurociência. 2009; 17(3): 255-262.

[6] Schuster R C, Zadra K, Luciano M, Polese J C, Mazzola D, Sander I, Pimentel G L. Análise da pressão plantar em pacientes com acidente vascular encefálico. Revista Neurociência. 2008; 16(3): 179-183.

[7] O’Sullivan SB, Scmhmitz T. Fisioterapia: Avaliação e Tratamento. Manole, 2004.

[8] Umphred DA. Reabilitação Neurológica. Manole, 2004.

[9] Stokes M. Fisioterapia en rehabilitación neurológica. Elsevier, 2006.

[10] Polese J C, Tonial A, Jung F K, Mazuco R, Oliveira S G, Schuster R C. Avaliação da Funcionalidade de indivíduos acometidos por acidente vascular encefálico. Revista Neurociência. 2008; 16(3): 175-178.

[11] Meneghetti C H Z, Delgado G M, Pinto F D, Canonici A P, Gaino M R C. Equilíbrio em indivíduos com acidente vascular encefálico: Clínica Escola de Fisioterapia de Uniararas. Revista Neurociências. 2009; 17(1): 14-18.

[12] Motta E, Natalino M A, Waltrick P T. Intervenção Fisioterapêutica e tempo de internação em pacientes com Acidente Vascular Encefálico. Revista Neurociências. 2008; 16(2): 118-123.

[13] Pires SL, Gagliardi RJ, Gorzoni ML. Estudo das freqüências dos principais fatores de risco para acidente vascular cerebral isquêmico em idosos. Arquivo de Neuropsiquiatria. 2004; 62(3-B): 844-851.

[14] Calil S R, Santos T A B P, Braga D M, Labronici R H D D. Reabilitação por meio da dança: uma proposta fisioterapêutica em pacientes com seqüela de AVC. Revista Neurociência. 2007; 15(3): 195–202.

[15] Moreno M A, Catai A M, Teodori R M, Borges B L A, Cesar M C, Silva E. Efeito de um programa de alongamento muscular pelo método de Reeducação Postural Global sobre a força muscular respiratória e a mobilidade toraco-abdominal de homens jovens sedentários. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2007; 33(6): 679-686.

[16] Gama Z A S, Medeiros C A S, Dantas A V R, Souza T O. Influência da freqüência de alongamento utilizando facilitação neuromuscular proprioceptiva na flexibilidade dos músculos isquiotibiais. Revista Brasileira de Medicina do Esporte. 2007; 13(1): 33-38.

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gleidyortiz@hotmail.com

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Especialidades Fisioterapêuticas

A seguir teremos uma listagem com especializações que os fisioterapêutas podem cadastrar-se, algumas já está postado o site referente a elas.
Caso tenham informação de mais alguma ou tenham o site das que ainda faltam, por favor, deixe um comentário!

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Anatomia Palpatória
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Auriculopuntura
Auriculoterapia
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Bandagem Funcional Kinesio Taping
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Bolas Suíças
Cadeias Musculares Léopoldo Busquet
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Carbox ou Carboxiterapia ( tecnica em que se utiliza o CO2 medicinal )
Craniosacral
Crochetagem / Apnoneurotico / Terapia dos ganchos – www.crochetagem.com
Cyriax
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Integração Manual
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Kinetic Control – www.kineticcontrol.com ou www.fisioterapiamarlenemuller.com.br
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Doença de Parkinson (DP)

A Doença de Parkinson (DP), também conhecida por parkinsonismo primário ou paralisia agitante, é uma afecção crônica, progressiva e idiopática do sistema nervoso central, envolvendo os gânglios da base e resultando em perturbações no tônus, posturas anormais e movimentos involuntários.

A DP consiste numa perda de neurônios de uma área específica do cérebro que produzirá a diminuição de uma substância chamada dopamina, alterando os movimentos chamados extrapiramidais (não voluntários).

Os sinais clínicos da Doença de Parkinson são constituídos, principalmente, pela tríade: tremor, rigidez e bradicinesia. Temos ainda o fenômeno de parada ou congelamento, além de fadiga, alteração de fala, marcha e dor. Os sinais e sintomas da Doença de Parkinson são de início insidioso e assimétrico, podendo qualquer uma de suas manifestações aparecer isoladamente ou em associação, podendo variar de paciente para paciente.

* Tremor - É o sintoma mais freqüente e o que mais chama a atenção embora não seja o mais incapacitante. Apresenta-se de forma característica: é rítmico, relativamente lento quando comparado com outros tipos de tremor (4 a 7 ciclos por segundo) e ocorre principalmente quando o membro está em repouso. Quando o paciente movimenta um membro, o tremor ali presente cessa de imediato para retornar logo após o fim do movimento. No início da doença, o tremor ocorre em um lado e assim permanece por períodos variáveis de tempo. Após algum tempo, o outro lado também é acometido podendo aparecer na cabeça, mandíbula, lábio, queixo e nos membros inferiores. Situações de estresse emocional ou a sensação de ser observado aumentam visivelmente a intensidade do tremor. Por outro lado, durante estado de relaxamento ou durante o sono, o tremor desaparece por completo.

*Rigidez - A rigidez muscular decorre do aumento da resistência que os músculos oferecem quando um segmento do corpo é deslocado passivamente. Em outras palavras: para cada grupo de músculos existem outros que possuem atividade oposta, chamados músculos antagonistas. Dessa forma, quando um músculo é ativado para realizar determinado movimento, em condições normais seu antagonista é inibido para facilitar esse movimento. Na doença de Parkinson, essa inibição não é feita de modo eficaz, pois alguns comandos originados do cérebro chegam aos músculos de modo alterado. Como conseqüência, os músculos tornam-se mais tensos e contraídos e o paciente sente-se rígido e com pouca mobilidade. Quando determinado membro é deslocado passivamente pelo examinador, pode-se sentir superpostos à rigidez, curtos períodos de liberação rítmicos e intermitentes, fenômeno que recebe o nome de sinal da roda denteada.

*Bradicinesia - o parkinsoniano apresenta uma dificuldade de iniciar o movimento, além da lentidão e pobreza na realização dos mesmos. Sendo observada, especialmente, no início dos atos voluntários e repetidos. Os movimentos voluntários e automáticos estão reduzidos em sua velocidade, alcance e amplitude (hipocinesia).

*Fenômeno de Parada (ou de congelamento): É uma incapacidade transitória na execução de movimentos ativos. Ele afeta mais comumente as pernas ao andar, mas também pode envolver a abertura das pálpebras. A parada ocorre subitamente e é transitória, durando no máximo alguns segundos de cada vez. Os pés parecem “grudados no solo” e então, subitamente, “se desprendem”, possibilitando que o paciente caminhe novamente. O congelamento costuma ocorrer quando o paciente começa a andar, tentar voltar quando está caminhando ou quando teme não ser capaz de lidar com barreiras como portas giratórias, corredores estreitos ou ruas com tráfego pesado. A combinação de congelamento e perda dos reflexos posturais pode resultar em quedas, que são responsáveis por alta incidência de fraturas de quadril em pacientes com DP.

*Fadiga: Em pacientes com parkinsonismo completamente desenvolvido, a fadiga é um dos sintomas mais comumente relatados. Atos motores repetitivos podem ter um começo vigoroso, mas perdem a força à medida que progride a atividade. O desempenho diminui dramaticamente após um grande esforço físico ou tensão mental. O repouso ou sono pode restaurar a mobilidade.

*Postura: A anormalidade postural é comum. Na posição ortostática, há uma ligeira flexão em todas as articulações, com os joelhos e quadris um pouco flexionados, os ombros arqueados e a cabeça para frente.

*Marcha: O padrão de marcha do paciente é altamente esteriotipado, e caracterizado por um empobrecimento dos movimentos. Nos membros inferiores, os movimentos de quadris, joelhos e tornozelos estão reduzidos, com uma falta generalizados de extensão em todas as três articulações. Os movimentos de tronco e pélvis também estão reduzidos, resultando numa diminuição do comprimento dos passos e oscilação recíproca dos braços.

*Dor: Embora os pacientes com DP não sofram de deficiências sensitivas primárias, muitos vivenciam desconforto ou dor semelhantes a cãibras, que são mal localizadas. Estas sensações podem resultar da falta de movimentos, espasmos musculares sustentados, posturas inadequadas ou tensão ligamentar.

*Depressão - Sintomas depressivos ocorrem em 40-50% dos pacientes parkinsonianos. Embora considerada como reativa a uma condição que limita a atividade normal, pacientes com doença de Parkinson costumam ter depressão mais freqüentemente se comparados a pacientes portadores de outras doenças ainda mais incapacitantes. Além disso, em número considerável de casos, a depressão inicia-se antes mesmo do aparecimento dos sintomas clássicos, em um momento em que não há qualquer evidência de incapacidade. Em alguns pacientes, a depressão pode se acompanhar de ansiedade e, mais raramente, de episódios de agitação. A intensidade dos sintomas depressivos pode variar desde quadros leves até aqueles mais graves em que a depressão torna-se o sintoma mais importante e um dos fatores determinantes de incapacidade. Nesses casos, o tratamento específico com medicamentos antidepressivos é fundamental para o controle dos sintomas. Alterações emocionais também são comuns. Pacientes podem sentir-se inseguros e temerosos quando submetidos a alguma situação nova. Podem evitar sair ou viajar e muitos tendem a retrair-se e evitar contatos sociais. Alguns perdem a motivação e tornam-se excessivamente dependentes dos familiares.

*Distúrbios do Sono - Constituem um dos problemas mais comuns. Compreendem uma ampla gama de sintomas que incluem: dificuldade em conciliar o sono, freqüentes despertares durante a noite, sonhos "reais" (em que o paciente tem dificuldade em distinguir o sonho da realidade) e pesadelos. Uma das observações mais comuns é a inversão do ciclo vigília-sono em que o paciente "troca o dia pela noite". Esse fenômeno ocorre lentamente como resultado de uma combinação de fatores (que incluem freqüentes cochilos durante o dia e dificuldade progressiva para dormir à noite) que se auto-perpetuam e culminam em importante inversão do ciclo. Outras vezes, ocorrem movimentos bruscos (pequenos pulos ou movimentos rápidos com os membros) chamados mioclonias que podem ser normais quando ocorrem raramente. Na doença de Parkinson, essa mioclonias podem ser mais freqüentes e intensas e acordar o cônjuge e mesmo o próprio paciente. O tratamento dos vários distúrbios do sono vai depender de uma série de fatores como idade, tipo específico de sintoma e o quadro clínico do paciente. Medicamentos indutores do sono ou antidepressivos (lembre-se de que a depressão é uma das causas de insônia) podem ser usados. A levodopa, ao mesmo tempo em que pode melhorar a qualidade do sono, por proporcionar maior mobilidade, pode ser um dos fatores na produção de mioclonias e sonhos "reais".

*Distúrbios Cognitivos - A maior parte dos pacientes com doença de Parkinson não apresenta declínio intelectual. Isso significa que a capacidade de raciocínio, percepção e julgamento encontram-se intactas. Entretanto, alguns pacientes relatam dificuldades com a memória (geralmente na forma de "brancos" momentâneos), cálculos e em atividades que requerem orientação espacial. Tais alterações podem ocorrer em qualquer estágio da doença mas tendem a ser mais intensas nas fases mais adiantadas e nos pacientes mais idosos. Por outro lado, demência franca pode ocorrer em cerca de 20% dos pacientes mas, quando ocorre no início da doença, deve-se levar em conta a possibilidade de outros diagnósticos que não a doença de Parkinson. Muitas vezes, a própria medicação antiparkinsoniana pode contribuir para a produção de alterações mentais. Por exemplo, os anticolinérgicos (grupo de drogas ainda largamente usado principalmente contra o tremor) podem resultar em distúrbios de memória e, em casos mais graves, confusão mental e alucinações. Esses sintomas ocorrem mais freqüentemente em pacientes mais idosos que, em geral, não devem fazer uso desse tipo de medicação. A própria levodopa, bem como os agonistas da dopamina e a amantadina também podem, em alguns casos, desencadear reações semelhantes. Felizmente, todos esses sintomas desaparecem quando o medicamente é suspenso ou as doses são reduzidas.

*Distúrbios da Fala - A doença de Parkinson, em virtude da localização predominantemente subcortical do processo degenerativo, não produz alterações da linguagem no que diz respeito aos mecanismos de expressão e compreensão da palavra falada e/ou escrita. Dessa forma, as afasias não fazem parte do rol de sintomas que podem acometer o parkinsoniano. Além disso, alguns pacientes podem não apresentar qualquer alteração da fala, seja em relação ao volume de emissão da voz ou à entonação e melodia do fraseado. Em outros, entretanto, a fala pode estar afetada de modo característico. Tais alterações podem ocorrer no início da doença mas raramente constituem o primeiro sintoma. A primeira manifestação é percebida geralmente por amigos ou familiares que referem dificuldade na compreensão da palavra falada, principalmente ao telefone. A voz torna-se mais fraca, o volume de voz diminui e pode haver certa rouquidão. Dificuldade na articulação constitui sintoma freqüente em todas as fases da doença, mas pode ser bastante incapacitante nas fases mais avançadas, ou naqueles pacientes nos quais a voz é mais exigida como professores e atores, por exemplo.

Outra característica marcante é o que se denomina fala monótona: as frases são emitidas de modo constante, pausado, com a perda da entonação e cadência naturais que conferem à fala sua musicalidade e capacidade de expressão emocional. Alguns pacientes tendem a acelerar o ritmo da fala de modo a encurtar o tempo de emissão de uma frase, embaralhando as palavras e dificultando sua compreensão. A essa alteração do ritmo pode-se associar a palilalia, que consiste na repetição de uma sílaba ou palavra uma ou várias vezes, no meio ou no fim de uma frase. Outros pacientes, por sua vez, apresentam significativa redução da velocidade da fala. Embora a medicação antiparkinsoniana possa reverter algumas dessas dificuldades, a terapia de voz resulta em evidente benefício e deve ser estimulada.

*Fala: A rigidez e a bradicinesia dos músculos respiratórios, cordas vocais, músculos faríngeos, língua e lábios resultam na fala lenta e monótona de baixo volume.

*Sialorréia - Ao contrário do que antes se imaginava, o acúmulo de saliva na boca não decorre de aumento de produção de saliva (embora em alguns pacientes isso possa ocorrer) mas de maior dificuldade em degluti-la. Em condições normais, engole-se saliva automaticamente à medida que vai sendo produzida. Na doença de Parkinson, esse comportamento motor automático (assim como vários outros) deixa de ser realizado, o que leva a acúmulo de saliva, que pode escorrer pelo canto da boca. Medicações anticolinérgicas (que inibem a acetilcolina) costumam ser benéficas nesses casos.

*Distúrbios Respiratórios - Dificuldade para respirar ou falta de ar após pequenos esforços podem ser sinais de comprometimento cardíaco ou pulmonar. Entretanto, esses mesmos sintomas podem ocorrer como resultado de rigidez e/ou acinesia dos músculos da parede torácica que dificultam a expansão dos pulmões. Nesses casos, um ajuste da medicação antiparkinsoniana deve melhorar o problema. Por outro lado, a própria levodopa pode causar movimentos anormais nos músculos respiratórios e causar desconforto semelhante, geralmente acompanhado de ruídos respiratórios. Esses sintomas são controlados com pequenas reduções nas doses de levodopa.

*Dificuldades Urinárias - Podem ocorrer disfunções urinárias como resultado da própria doença ou pela ação de alguns medicamentos. A parede da bexiga pode tornar-se rígida e sua contrações são mais lentas. Medicamentos anticolinérgicos podem precipitar dificuldades urinárias ou agravar disfunções preexistentes. Podem aparecer de várias formas: urgência urinária (necessidade imperiosa de urinar, muitas vezes sem tempo de chegar ao banheiro), freqüência aumentada de micções, esvaziamento incompleto da bexiga ou dificuldade em iniciar a micção. Patologias locais próprias de idade mais avançada, tais como, aumento da próstata no sexo masculino e flacidez dos músculos pélvicos no sexo feminino, podem contribuir para agravar esses sintomas.

*Tontura e Queda de Pressão Arterial - Sensação de cabeça vazia ou de tonturas vagas, geralmente associada a escurecimento visual quando o paciente se levanta podem ser sinais de queda de pressão arterial dependente da postura (a que se dá o nome de hipotensão ortostática ou hipotensão postural). Existem várias causas para o seu aparecimento e as principais são:

§ efeito de medicamentos (levodopa, agonistas da dopamina, alguns antidepressivos, tranqüilizantes, antihipertensivos, diuréticos

§ desidratação (principalmente em pacientes mais idosos), diabetes e estados de desnutrição

§ doença cardíaca associada

§ ação da própria doença de Parkinson

O tratamento da hipotensão postural vai depender da(s) causa(s) específica(s) que for(em) diagnosticada(s). Se houver suspeita de que algum determinado medicamento possa ser a causa, sua dose deve ser reduzida ou o medicamento suspenso. A suplementação de sal na dieta e o uso de medicamentos específicos para evitar quedas importantes da pressão costumam dar bons resultados.
*Dores e Outras Sensações Anormais - A doença de Parkinson é uma afecção essencialmente motora. Entretanto, é comum o aparecimento de dores musculares em várias regiões do corpo. As áreas mais afetadas são os ombros, braços, membros inferiores e região lombar. Muitas vezes o sintoma que mais incomoda é uma sensação de fadiga muscular que piora em determinadas posições. A explicação mais comum leva em conta a ação do tremor e da rigidez que resultam em aumento da atividade muscular. Por outro lado, essas sensações dolorosas podem ocorrer mesmo quando os sintomas motores são mínimos - o que sugere a existência de outros mecanismos envolvidos. Em alguns casos, sensações dolorosas podem se manifestar meses antes do aparecimento dos primeiros sintomas. Uma das formas mais conhecidas de sintomas dolorosos na doença de Parkinson são as câimbras. Câimbras nos pés ocorrem geralmente pela manhã (câimbras matinais) ou durante a noite - o que pode acordar o paciente. Câimbras nos pés podem também aparecer durante o caminhar e dificultar a marcha pois os músculos da panturrilha e dos pés entram em espasmo e curvam o pé em arco, com os artelhos em garra. Em alguns pacientes, câimbras nos pés durante o caminhar podem constituir os primeiros sintomas da doença. Mais raro é o aparecimento de câimbras em uma ou ambas as mãos, principalmente durante a realização de movimentos finos. Alguns pacientes relatam dores musculares na região do ombro e do pescoço, ou mesmo dores de cabeça, relacionadas à rigidez da musculatura cervical. Mais comum é a queixa de dor lombar em pacientes que apresentam alterações posturais com flexão do tronco para a frente. São dores geralmente relacionadas à posição, uma vez que melhoram quando o paciente procura assumir postura mais ereta e tendem a piorar enquanto sentado. Além das dores musculares, outras sensações desagradáveis podem ocorrer. Sensações de frio em uma ou mais extremidades podem ser muito incômodas. Acometem geralmente os pés ou as mãos mas podem ser internas - geralmente associadas ao trato gastrintestinal. Mais comum é a sensação de calor ou queimação em uma ou mais extremidades ou mesmo referidas como sendo no esôfago ou estômago. As sensações térmicas anormais são variáveis em um mesmo paciente e podem desaparecer por longos períodos de tempo. Geralmente são mais intensas nos períodos em que os sintomas motores também estão piores. Os mecanismos envolvidos na produção de dor e sensações térmicas anormais em pacientes parkinsonianos não são totalmente conhecidos. De modo geral não há necessidade de medicação analgésica. Quando relacionadas a flutuações motoras, podem responder ao ajuste da medicação antiparkinsoniana. Dores musculares relacionadas a alterações da postura melhoram com fisioterapia e reeducação postural. Câimbras matinais nos pés podem ser controladas com o uso de levodopa de liberação lenta ou com injeções locais de toxina botulínica.

As reações de endireitamento, equilíbrio e extensão protetora estão todas diminuídas. Quando o equilíbrio se perde, os ajustes compensatórios imediatos, necessários para que seja recuperado o equilíbrio, ficam reduzidos. Se o paciente chega a cair, poderão estar ausentes as respostas protetoras, resultando em lesões freqüentes.

O padrão de marcha do paciente é altamente esteriotipado, e caracterizado por um empobrecimento dos movimentos. Nos membros inferiores, os movimentos de quadris, joelhos e tornozelos estão reduzidos, com uma falta generalizada de extensão em todas as três articulações. Os movimentos de tronco e pélvis também estão reduzidos, resultando numa diminuição do comprimento dos passos e oscilação recíproca dos braços.

Embora a terapia farmacológica seja base do tratamento, a fisioterapia também é muito importante. Ela envolve os pacientes em seu próprio atendimento, promove o exercício, mantém ativos os músculos e preserva a mobilidade. Esta abordagem é particularmente benéfica quando o parkinsonismo avança, porque muitos pacientes tendem a permanecer sentados e inativos.

O tratamento consiste em treinamento das atividades mais difíceis de serem excutadas por cada pessoa, também é trabalhado a manutenção ou melhora das condições musculares, através de exercícios de alongamento e fortalecimentos globais, além de exercícios posturais e de equilíbrio, todos eles associados a movimentos respiratórios, oferecendo ao paciente condições ideais ou próximas disso, para que possa realizar atividades mais facilmente. Em relação aos objetivos fisioterapêuticos, de maneira geral, é importante manter ou melhorar a amplitude de movimento em todas as articulações; retardar o surgimento de contraturas e deformidades; retardar a atrofia por desuso e a fraqueza muscular; promover e incrementar o funcionamento motor e a mobilidade; incrementar o padrão da marcha; melhorar as condições respiratórias, a expansibilidade pulmonar e a mobilidade torácica; manter ou aumentar a independência funcional nas atividades de vida diária; melhorar a auto-estima.

Na conduta fisioterapêutica devem ser utilizados:

>> Exercícios respiratórios: técnicas de reexpansão pulmonar e técnicas de desobstrução brônquica, caso seja necessário;

>> Exercícios de relaxamento: balanço suave com técnicas rítmicas que enfatizem a estimulação vestibular lente, na produção de um relaxamento generalizado da musculatura do corpo (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1998);

>> Exercícios para amplitude de movimento: devem ser realizados exercícios ativos, ativo-assistidos ou passivos diversas vezes ao dia, pode-se dispor das técnicas de inibição autógena, alongamento manual ou mecânico, evitando-se os excessos para não promover dor (STOKES, 2000);

>> Exercícios de mobilidade: deve basear-se nos padrões de movimentos funcionais que envolvam os diversos segmentos corporais, enfatizando-se os movimentos extensores, abdutores e rotatórios;

>> Treinamento de marcha: este treinamento busca suplantar as seguintes deficiências primarias: deambulação festinada e arrastada, mau alinhamento postural e reflexos posturais anormais;

>> Exercícios em grupo: estas atividades devem ser realizadas com o intuito de melhorar a auto-estima dos pacientes, a autoconfiança, coordenação, disfunções motoras, equilíbrio e facilitar a realização do tratamento, podendo realizar-se atividades com bola, danças, entre outras atividades lúdicas;

>> Hidroterapia: este recurso pode fazer parte de um programa reabilitador pela facilidade que o paciente apresenta em realizar os exercícios terapêuticos na água, assim como pelo efeito do ambiente aquático no tônus muscular, podem ser utilizadas as técnicas de Bad Ragaz, Watsu e HalliWick.